Terapia singola

Attualmente, per il trattamento della DE in Italia sono disponibili e approvati quattro principi attivi di PDE5-i: sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil, per ciascuno dei quali esistono diversi nomi commerciali. La tabella sottostante ne sintetizza le principali caratteristiche.

Formulazioni: sono disponibili in compresse da assumere per bocca; in aggiunta, per sildenafil (a tutti i dosaggi) e vardenafil (solo per il dosaggio da 10 mg) sono disponibili pellicole ad assorbimento sublinguale, che garantiscono un assorbimento più rapido e non necessitano di acqua o deglutizione.

Efficacia: è sovrapponibile tra i 4 preparati , ma può variare da paziente a paziente ed è opportuno ricordare che nessun composto stimola se non è presente desiderio sessuale ed eccitamento sufficiente per il miglioramento dell’erezione.

La terapia standard per la DE consiste nell’utilizzo di tali farmaci in mono-terapia sotto forma di due possibili approcci:

• uso “on demand”: vanno assunte circa 20-60 minuti prima del rapporto sessuale; l’effetto varia in base all’emivita del farmaco;
• uso “in continuo”: prevalentemente per la formulazione di tadalafil 5 mg, assunta giornalmente o a giorni alterni.

Dosaggi: suggerito iniziare con un dosaggio medio, testando per 6–8 tentativi prima di modificare posologia o farmaco.

Per scegliere il tipo di PDE5-i più indicato per il paziente, è opportuno considerare che:

• le formulazioni on demand short-acting (sildenafil, vardenafil) sono da preferire nei pazienti ad alto rischio CV;
• le formulazioni long-acting (in particolare la formulazione giornaliera di tadalafil 5 mg) sono da consigliare a pazienti con sintomi urinari o frequenti rapporti sessuali;
• nei pazienti anziani e che assumono più farmaci è da sconsigliare l’utilizzo di vardenafil;
• in caso di effetti collaterali ai PDE5-i (più frequenti: cefalea, dispepsia, flushing, rinite, disturbi visivi), si può provare con un altro principio attivo, possibilmente avanafil, che sembra associato a minori effetti avversi.

Terapie combinate

Nei pazienti in cui la mono-terapia con PDE5-i non risulta efficace (anche al dosaggio massimo tollerato), si possono considerare:

• le terapie di associazione;
• il passaggio a terapie di seconda linea.

In particolare, nei pazienti non responsivi alla terapia standard, può essere suggerita l’associazione di un PDE5-i on demand short-acting prima del rapporto (es. sildenafil/vardenafil) in aggiunta a un long-acting giornaliero (es. tadalafil 5 mg). Le evidenze sono limitate, ma la terapia combinata sembra migliorare la DE senza incrementare significativamente gli effetti avversi.

Nei pazienti non responsivi alle terapie convenzionali, i PDE5-i possono essere associati a:

• terapie di seconda linea;
• terapie di supporto (prostaglandine intra-cavernose/topiche, psicoterapia sessuale, onde d’urto, vacuum devices).

Queste opzioni sono utili anche in caso di controindicazione o intolleranza ai PDE5-i, sebbene le evidenze di efficacia e sicurezza siano ancora limitate.