Gravidanza e chirurgia bariatrica

E’ in aumento il numero delle donne in età riproduttiva risulta affetto da obesità, con prevalenza in graduale incremento . Oltre che per i noti fattori di rischio metabolici, è attualmente in crescita l’interesse per l’impatto che il sovrappeso ha in termini di fertilità e di complicanze gravidiche, quali diabete gestazionale (GDM), ipertensione gravidica, peso basso (SGA) o elevato (LGA) per età gestazionale, anomalie congenite e parto cesareo

L’obesità materna induce modificazioni in utero, che aumentano il rischio di obesità infantile e delle relative comorbilità all’aumentare dell’età .

Negli ultimi anni la chirurgia bariatrica in pazienti con BMI > 40 kg/m’ (o > 35 in presenza di comorbilità, quali il diabete o l’ipertensione arteriosa) si sta diffondendo anche nelle giovani donne in età riproduttiva .

Recentemente è stato pubblicato  un articolo che analizza vantaggi e svantaggi della chirurgia bariatrica rispetto all’esito della gravidanza e ai rischi materno-fetali, anche in relazione al tipo di intervento effettuato. L’intervento praticato più comunemente è la resezione gastrica verticale (o sleeve gastrectomy), seguito dal by-pass gastrico e dal bendaggio gastrico.

Gli effetti della chirurgia bariatrica in relazione a un’eventuale gravidanza successiva all’intervento devono essere valutati tenendo conto delle potenziali problematiche legate alle modificazioni anatomiche, nutrizionali e metaboliche, che possono essere causa di anemia, deficit di micro-nutrienti, anomalie congenite, nascite pre-termine, neonati SGA, mortalità peri-natale e, in casi eccezionali, morte materna . Tali esiti sono tanto più frequenti quanto più il concepimento è vicino all’epoca dell’intervento. Per questo motivo, anche se non esistono ancora raccomandazioni legate a forti evidenze a causa dell’esiguità dei dati a disposizione, gli esperti consigliano di rimandare il concepimento di almeno 12-24 mesi dopo l’intervento di chirurgia bariatrica .

Un altro punto critico è rappresentato dalla tematica contraccettiva, poiché, soprattutto dopo interventi di tipo malassorbitivo come il by-pass gastrico, il mancato o incompleto assorbimento della terapia ormonale può determinare inefficacia terapeutica, ragione per cui vengono raccomandati metodi contraccettivi somministrati per via non orale .

Nelle pazienti sottoposte a intervento di chirurgia bariatrica è necessario un lavoro di equipe multi-disciplinare (figure coinvolte ginecologi, nutrizionisti, endocrinologi e chirurghi bariatrici) a lungo termine, per monitorare la fertilità e per ottimizzare la nutrizione e la salute materna e fetale prima, durante e dopo la gravidanza.

Come risultato della restrizione alimentare e/o del malassorbimento conseguenti a un intervento di chirurgia bariatrica, in gravidanza esiste un alto rischio di deficit di micro- e macro-nutrienti, soprattutto ferro, folati, calcio e vitamina B12. Le diete maggiormente raccomandate includono assunzione di proteine da fonti magre, grassi insaturi, frutta, vegetali e carboidrati a basso indice glicemico, consumati in pasti piccoli e frequenti . Non esistono, tuttavia, ancora linee guida (LG) per la gestione della nutrizione dopo chirurgia bariatrica in gravidanza.

Si ritiene opportuna una supplementazione multi-vitaminica prima e durante la gravidanza, da personalizzare secondo le necessità della paziente, con particolare attenzione all’acido folico, il cui apporto deve essere adattato anche al BMI.

All’inizio della gravidanza devono sempre essere eseguiti esami emato-chimici completi, da ripetere poi trimestralmente. In caso di carenze specifiche, è necessario personalizzare il timing dei controlli. Sono da eseguire di routine emocromo completo, creatinina, vitamina B12, acido folico, ferritina, sideremia, vitamina D (soprattutto dopo by-pass gastrico) ed eventuali dosaggi specifici (es. vitamina A, calcemia) secondo il contesto clinico, trattando con supplementazione ad hoc eventuali deficit . L’attenzione agli aspetti nutrizionali e alla supplementazione deve proseguire durante l’allattamento, in particolare per la vitamina B12 e soprattutto in caso di allattamento materno esclusivo, per ridurre il rischio di sequele neurologiche nei neonati .

La chirurgia bariatrica si associa a riduzione della probabilità di sviluppare GDM e ipertensione gravidica, rispettivamente di circa il 60% e il 75%, a confronto con pazienti di controllo con obesità non sottoposte a chirurgia .

Gli autori forniscono dei consigli pratici rispetto alle modalità di somministrazione delle terapie farmacologiche eventualmente assunte per altre indicazioni. Ad esempio, data la ridotta apertura gastrica in caso di bendaggio, per assicurare la solubilita del farmaco la grandezza delle compresse dovrebbe essere ‹ 10 mm. Per trattare il dolore post-partum, andrebbero evitati i farmaci anti-infiammatori non steroidei, poiché potrebbero aumentare il rischio di ulcere gastriche. In generale, per assicurare un adeguato assorbimento intestinale, soprattutto dopo by-pass gastrico, è preferibile fare ricorso a formulazioni farmacologiche liquide a rapido rilascio .

Riguardo ai rischi fetali e neonatali, gli autori analizzano le differenze rispetto ai vari tipi di intervento bariatrico, rilevando che, sebbene questa chirurgia sia associata soprattutto con il raddoppio del rischio di ridotta crescita fetale e nascita di un neonato SGA, se paragonata a gravide abbinate per BMI, il rischio maggiore si ha con gli interventi malassorbitivi rispetto alle procedure restrittive . Si raccomanda, pertanto, un monitoraggio ecografico della crescita fetale soprattutto nel terzo trimestre.

Un’attenzione particolare viene dedicata alle complicanze chirurgiche, spesso sotto-stimate e non riconosciute, soprattutto se si trascura un monitoraggio multi-disciplinare in cui, accanto al ginecologo deve sempre essere presente il chirurgo bariatrico. La gravidanza, specialmente nel primo anno dopo la chirurgia bariatrica, è associata con una percentuale più alta di complicanze post-chirurgiche (perdite anastomotiche, ostruzione intestinale o ischemia, ernie interne o addominali, ed erosione o migrazione del bendaggio gastrico) . Queste complicanze possono avere gravi conseguenze, spesso misconosciute, poiché dolore addominale, nausea, e vomito sono sintomi comuni durante la gravidanza e spesso non attribuiti a possibili complicanze post-chirurgiche. In gravidanza si verifica una maggiore incidenza di dislocazione del bendaggio gastrico (circa il 12%, paragonato al rischio “standard” del 3-5%), probabilmente secondario all’incremento della pressione addominale .

L’ernia interna dopo by-pass gastrico, con incidenza > 10% in gravidanza, è associata all’erniazione interna del piccolo intestino attraverso un difetto del meso-colon trasverso, chiamato spazio di Petersen, poiché l’utero aumentato di volume spinge in alto l’intestino e aumenta la pressione intra-addominale. L’ernia interna può portare rapidamente a ostruzione e necrosi del piccolo intestino ed è associata con alte percentuali di morte materna (9%) e fetale (13.6%) . Pertanto, una donna in gravidanza con storia di by-pass gastrico che presenti un dolore acuto addominale alto, dovrebbe essere considerata a rischio di ernia interna, anche se gli esami di laboratorio e strumentali sono normali, e andrebbe sottoposta a un periodo di osservazione iniziale e successivo consulto di chirurgia bariatrica. Se il dolore addominale si ripresentasse dopo la re-introduzione di cibo, dovrebbeessere presa in considerazione una laparoscopia diagnostica, ma se il dolore è persistente nonostante il digiuno, deve essere organizzato un intervento di emergenza, con detorsione dell’ernia interna o resezione dell’intestino necrotico, per minimizzare il rischio di necrosi intestinale progressiva e relativa morbilità materno-fetale . La multi-disciplinarietà dell’approccio viene sottolineata più volte, a partire dal momento in cui la donna stia considerando la possibilità di chirurgia bariatrica e pianificando una futura gravidanza. Sarebbe necessario un consulto pre-concezionale con il chirurgo bariatrico e il clinico materno-fetale, per garantire un counseling su rischi e benefici, che permetta di decidere se cercare la gravidanza con obesità piuttosto che dopo chirurgia bariatrica.

Per finire considerando le complicazioni minori e meno gravi in gravidanza osservate, nelle pazienti nullipare andrebbero favorite le procedure restrittive come la sleeve gastrectomy, rispetto al by-pass